Бикбов М.М., Бикбова Г.М.

Результаты лечения кератоконуса методом имплантации интрастромальных роговичных колец MyoRing в сочетании с кросслинкингом роговичного коллагена

Впервые идея использования аллопластических материалов для коррекции рефракционных ошибок была предложена Барракером в 1949 г. [1]. С этого времени было предложено несколько видов роговичных имплантов, которые использовались для коррекции афакии, миопии либо пресбиопии. Интрастромальные роговичные сегменты (Keraring, Ferrara poly, Intacs) были разработаны с целью коррекции аметропий, а также для предотвращения прогрессирования при начальных стадиях кератоконуса [4]. Механизм действия основан на усилении сегментами стороны роговицы, противоположной вершине эктазии. Перемещением истонченной области по направлению к центру достигается более гладкая и ровная поверхность роговицы [2]. Эффект базируется на теории Барракера и Блаватской, которая указывает, что роговичные импланты провоцируют центростремительное уплощение передней и задней поверхности, сохраняя их физиологическую асферичность [1].
A. Daxer [3] предложил способ лечения миопии высокой степени и кератоконуса методом имплантации интрастромального кольца MyoRing в строму роговицы. Суть метода заключается в имплантации полного круглого кольца из полиметилметакрилата в стромальный карман, который формируется при помощи микрокератома PocketMaker (рис. 1). Микрокератом компании состоит из вакуумного кольца, аппликатора, наконечника с ультратонким алмазным лезвием, которое колеблется в плоскости реза, контрольного устройства, а также прозрачного одноразового аппланатора с микромотором. На вершине аппланатор имеет увеличивающую линзу, позволяющую хирургу следить за процессом реза роговицы. После наложения вакуумного кольца прикрепляется аппликатор, с которым и состыковывается аппланатор. Глубина кармана задается аппланатором. Микрокератом позволяет сформировать карман на глубине 300 микрон.
Размер имплантируемого кольца MyoRing зависит от степени корригируемой рефракции. Диаметр колец колеблется от 5,0 до 8,0 мм, толщина — от 150 до 350 мк, ширина — 0,5 мм. Передняя поверхность выпуклая, задняя — вогнутая, с радиусом кривизны 8,0 мм. Специфическая форма колец позволяет им складываться, что дает возможность имплантировать MyoRing в стромальный карман через малые разрезы. Разрез туннеля самогерметизируется и не требует наложения швов.
Как сообщает A. Daxer [3], основным преимуществом данной методики, по сравнению с другими методами коррекции, является сохранение биомеханических свойств роговицы. Биомеханическая стабильность роговицы характеризует способность противостоять разнице сил между внешним и внутриглазным давлением. Эти силы генерируют напряжение внутри роговицы. Линии напряжения стремятся вдоль ориентации коллагеновых фибрилл. Технология микрокератома PocketMaker позволяет проводить формирование кармана параллельно коллагеновым фибриллам, тем самым не нарушая биомеханических свойств роговицы.
Единственным ограничением при имплантации MyoRing является размер зрачка. Для предотвращения оптических аберраций и возникновения проблем с ночным зрением рекомендуется имплантировать MyoRing диаметром не меньше диаметра зрачка в мезопических условиях.

Цель
Изучение функциональных результатов имплантации колец MyoRing в сочетании с кросслинкингом роговичного коллагена при кератоконусе.

Материал и методы

Рис. 5. Кератотопограмма пациента Б. Кератоконус II ст.: 1 — до операции; 2 — после имплантации кольца MyoRing, преломляющая сила роговицы уменьшилась на 11 дптр, острота зрения без коррекции 0,3; 3, 4 — после коррекции позиции кольца на 0,5 мм вниз, дополнительное снижение кератометрии на 4 дптр, острота зрения без коррекции 0,7

Рис. 6. Оптическая когерентная томограмма на следующий день после имплантации кольца MyoRing В обследуемую группу вошли 22 пациента (26 глаз) с прогрессирующим кератоконусом I-II стадии заболевания по классификации Amsler, которым были имплантированы кольца MyoRing при помощи Pocketmaker в сочетании с кросслинкингом роговичного коллагена. Период наблюдения составил 4,5±1,2 мес.
Техника операции: операцию проводили под местной анестезией. Аппликатор с вакуумным кольцом устанавливали на глаз пациента. Затем аппланатор, задающий глубину среза, состыковывали с аппликатором. Далее аккуратно помещали верификатор лезвия микрокератома PocketMaker в направляющую выемку аппликатора, и производили формирование кармана в строме роговицы. Лезвие разрезает роговицу медленно, дополнительная вибрация лезвия позволяет проводить срез аккуратно и с точно заданной глубиной. После снятия вакуумного кольца проводили ревизию стромального кармана шпателем. Затем в подготовленный карман вводили кольцо (рис. 2), центрацию которого проводили относительно зрачка и зрительной оси пациента.
После имплантации кольца, в отличие от стандартной методики кросслинкинга, вводили рибофлавин 0,1% канюлей непосредственно в сформированный стромальный карман в течение 10-15 минут (рис. 3).
В данном случае имплантированное кольцо играло роль ограничителя, позволяя сформировать «депо» рибофлавина, тем самым уменьшить частоту закапывания и потерю рибофлавина в целом. После пропитывания стромы роговицы проводилось облучение в течение 15 минут.

Результаты и обсуждение
Послеоперационный период у пациентов протекал ареактивно (рис. 4). Всем больным назначались инстилляции антибиотиков и противовоспалительных препаратов. Осложнения в ходе операции и раннем послеоперационном периоде мы не наблюдали.
Результатом имплантации колец стало повышение некорригированной остроты зрения с 0,12±0,05 до 0,52±0,15 и корригированной остроты зрения с 0,41±0,12 до 0,64±0,09 непосредственно после операции. В ходе наблюдения отмечалось постепенное увеличение некорригированной и корригированной остроты зрения в период наблюдения до 3 мес., составив 0,62±0,27 и 0,74±0,12 соответственно.
Преломляющая сила роговицы снизилась с 50,67±2,29 дптр до 38,08±0,78 дптр. Величина роговичного астигматизма, составившая до операции 6,45±1,23 дптр, уменьшилась до 4,25±0,96 дптр через 1 мес. после операции, с постепенным снижением до 3,81±0,51 дптр.
Преимуществом имплантации колец MyoRing является возможность докоррекции посредством либо изменения положения кольца в кармане, либо замены его на более тонкое либо более толстое в зависимости от полученной рефракции. Представлен пример докоррекции посредством изменения положения кольца в стромальном кармане (рис. 5).
При проведении оптической когерентной томографии отмечали уменьшение глубины передней камеры и расширение угла передней камеры после имплантации кольца (рис. 6).
Основным преимуществом имплантации интрастромальных роговичных колец MyoRing является повышение некорригированной остроты зрения непосредственно после операции. Механизм действия схож с интрастромальными сегментами, позволяющими изменить радиус кривизны передней поверхности роговицы, для исправления конической формы роговицы, однако формирование кармана диаметром 9 мм открывает возможности для изменения позиции кольца в случае некорректной его установки. Также сам процесс формирования кармана посредством уплощения роговицы аппланатором позволяет проводить разрез точно на заданной глубине, обеспечивая тем самым безопасность и эффективность методики.
К тому же процедура имплантации является обратимой, и в случае возникновения осложнений кольцо можно удалить с сохранением дооперационных офтальмометрических характеристик.

Выводы
1. Одномоментное проведение кросслинкинга роговичного коллагена позволяет приостановить прогрессирование заболевания посредством увеличения биомеханической стабильности коллагенового волокна в роговице. Наличие стромального кармана обеспечивает непосредственное проникновение рибофлавина в строму без необходимости удаления эпителиального слоя, тем самым создавая максимально комфортный для пациента послеоперационный период.
2. Методика имплантации интрастромальных роговичных колец MyoRing в сочетании с кросслинкингом роговичного коллагена, дополняя друг друга, позволяет одновременно приостановить прогрессирование заболевания и скорректировать сопутствующую кератоконусу аметропию.

Страница источника: 6