Паштаев Н.П., Маслова Н.А., Сусликов С.В.

Трехлетний опыт применения фемтосекундного лазера IntraLase FS для интрастромальной кератопластики у пациентов с кератоконусом

Введение
В течение ряда лет мы наблюдали больных с различными формами и стадиями кератоконуса. Большинство пациентов имели развитую (39%) и далекозашедшую (49%) формы. Лишь у 12% диагностировалась начальная стадия (по классификации Amsler M., дополненной Киваевым А.А. и соавт.,1979). Заболевание известно давно, однако причины его возникновения и в настоящее время окончательно неясны [1]. Это во многом затрудняет возможность его патогенетического лечения. Патологический деструктивный процесс при кератоконусе приводит к нарушению нормальной структурной организации роговичных слоёв и появлению в них оптических неоднородностей, приводящих к изменению топографии роговицы, снижению её биомеханической прочности, что влечёт за собой её растяжение и конусовидное выпячивание, клинически проявляющееся в прогрессирующем снижении остроты зрения. У пациентов с этой патологией значительно снижены зрительные функции на фоне миопии, как правило, высокой степени и иррегулярного астигматизма. Для наиболее полноценной реабилитации больных необходимо скомпенсировать те оптические нарушения, которые возникли вследствие этого процесса. Интрастромальная кератопластика как перспективный способ коррекции рефракционных нарушений при кератоконусе применяется с конца 20 века. Высокая эффективность метода и стабильность клинико-функциональных результатов после имплантации роговичных сегментов при кератоконусе была доказана зарубежными и отечественными авторами [2-3]. Использование фемтосекундного лазера IntraLase FS позволяет легко и более точно размещать роговичные сегменты в сформированном канале.

Цель исследования
оценить клинические, морфофункциональные и биомеханические изменения роговицы у пациентов с кератоконусом после имплантации роговичных сегментов с применением фемтосекундного лазера IntraLase FS для формирования интрастромального тоннеля в отдаленном периоде.

Материалы и методы
Было прооперированно 85 пациентов (97 глаз) с кератоконусом различных стадий с прозрачными оптическими средами. Имплантация роговичных сегментов выполнена 49 мужчинам и 36 женщинам в возрасте от 18 до 40 лет (средний возраст — 29 лет). Срок наблюдения составил 3 года.
Для оценки результатов до и после операции пациентам выполнялись стандартные и специальные методы исследования, такие, как анализ биомеханических свойств роговицы («ORA», Nidek, Япония), исследование аберраций роговицы (кератотопограф «TOMEY-4», Япония, аберрометр «OPD-1000», Nidek, Япония), определение качества зрения по измерению контрастной чувствительности («CGT —1000», Takagi, Япония), оптическая когерентная томография («ОСТ-3», Visante, Германия), конфокальная микроскопия роговицы («Confoscan-4», Nidek, Япония), определение степени элевации передней и задней поверхности роговицы на сканирующем проекционном топографе («Pentacam», Oculus, Германия).
Интрастромальная кератопластика была выполнена с применением фемтосекундного лазера «IntraLase FS» (IntraLase Corp., США). Программное обеспечение установки позволяет выполнять интрастромальные тоннели кольцевидной формы с любыми заданными параметрами, на различной глубине. Всем пациентам имплантировались интрастромальные сегменты из полиметилметакрилата отечественного производства ООО НЭП «МХГ». Количество сегментов определялось формой кератоконуса и рассчитывалось по номограммам. Все исследования выполнены с информированного согласия пациентов и в соответствии с этическими нормами Хельсинской Декларации (2000 г.)
Статистическую обработку результатов исследования проводили, вычисляя среднее арифметическое значение (М), ошибку среднего арифметического значения (m) и представляли в виде М±m. Различия между группами оценивали с помощью критерия Стьюдента, достоверными считали результаты при р <0,05.

Результаты и обсуждения
До операции острота зрения без коррекции (НКОЗ) варьировала в широких пределах от 0,02 до 0,7 (в среднем — 0,36±0,04), а корригированная острота зрения (КОЗ) от 0,2 до 0,9 (в среднем — 0,55±0,14). В послеоперационном периоде практически все пациенты отмечали субъективное улучшение зрения. Острота зрения без коррекции повысилась в среднем на 0,5±0,12 в 97% случаев и составила от 0,2 до 0,7. С максимальной очковой коррекцией показатели остроты зрения повысились у всех пациентов в среднем на 0,7±0,11 и колебались от 0,4 до 0,9. Как правило, повышение зрительных функций наступало постепенно через 3-4 месяца и достигало своего максимума к 6-7 месяцам после операции. Cтабильность зрительных функций отмечена на протяжении всего срока наблюдения до трех лет. Кератотопографические данные в зоне эктазии в зависимости от стадии кератоконуса колебались в пределах от 47,25D до 60,5D (в среднем 53,75±3,75D) (рис.1). После имплантации роговичных сегментов зона эктазии смещалась к центру, значения кератометрии уменьшались в среднем до 48,88±2,73D.

Рис. 5. Элевационная карта передней и задней поверхностей роговицы пациента с кератоконусом до операции (А) и после операции (Б)

Рис. 6. Оптическая когерентная томография роговицы пациента с имплантированным роговичным сегментом через 3 мес.: 1 — интрастромальный сегмент в роговичном тоннеле, сформированном фемтосекундным лазером INTRALASE; 2 — роговичный тоннель, сформированный фемтосекундным лазером INTRALASE До операции фактор резистентности роговицы и корнеальный гистерезис были значительно ниже нормы и составляли 4,99±3,01 мм рт. ст. и 6,07±2,55 мм рт. ст. соответственно (рис.2). После интрастромальной кератопластики улучшение вязкоэластических свойств роговицы выражалось в увеличении фактора резистентности роговицы до 6,83±1,71 мм рт.ст. и корнеального гистерезиса до 8,03±1,53 мм рт.ст. практически на следующий день после операции и имело тенденцию к повышению в отдаленные сроки наблюдения [4].
Конфокальная микроскопия роговицы, проводимая до операции, выявила характерные признаки эпителиопатии разной степени выраженности, только у 7% пациентов можно было констатировать нормальную форму и размеры поверхностных эпителиальных клеток (рис.3). В строме роговицы визуализировались изменения архитектоники фибриллярных структур в виде зон с повышенной рефлектируемостью. Кератоциты имели измененную форму, отмечено уменьшение их плотности во всех слоях стромы. Наблюдался полимегатизм и полиморфизм клеток эндотелия (рис.4). При конфокальной микроскопии роговицы на 3-4 день после операции в зоне имплантации сегментов отмечено появление дополнительных гиперрефлексирующих участков в строме и дезориентация кератоцитов, что было расценено как реакция на оперативное вмешательство. Конфокальная микроскопия проводилась через 6,12 и 24 месяца после имплантации сегментов. Сохранялась выраженная эпителиопатия, нарушение архитектоники коллагенновых волокон, снижение плотности кератоцитов [5].
Патологический процесс при кератоконусе приводит к нарушению регулярности роговицы, следствием чего является увеличение оптических аберраций, в том числе и аберраций высших порядков, значительно снижающих остроту и качество зрения [6-7]. Роговичные аберрации превышали показатели, определяемые при исследовании волнового фронта глаза в целом и составили в среднем 15,45±0,49D и 10,09±1,52D соответственно.
Из топографических характеристик, как наиболее значимые специфические роговичные показатели были определены индекс кератоконуса KSI и KCI, индекс ассиметрии поверхности роговицы SAI, являющийся мерой разницы оптической силы роговицы между противоположными точками и служащий количественным индикатором прогрессирования заболевания [8]. У наблюдаемых пациентов до операции SAI составлял в среднем 2,14±0,91 при норме менее 0,5, индекс регулярности поверхности SRI, отражающий локальную регулярность поверхности роговицы внутри центральной зоны диаметром 4,5 мм и в норме не превышающий 1,0, был в среднем 1,41±0,14. Максимальный симулированный кератометрический индекc (SimK1), достигающий в среднем 56,25±2,55D до операции, снизился до 50,21±1,78, минимальный симулированный кератометрический индекс (SimK2) составлял до операции 48,75±2,25D, после операции — 46,28±2,46. Цилиндрический компонент до операции составлял в среднем 7, 92 ± 1,1, после — 5,25±2,75D. После операции индексы кератоконуса KSI и KCI, SAI и SRI оставались стабильными в течение всего срока наблюдения.
Интересные данные были получены нами при сравнении элевационной карты передней и задней поверхностей роговицы при кератоконусе до и после имплантации интрастромальных сегментов (рис.5). Происходило уменьшение высоты подъёма как передней, так и задней поверхностей роговицы в 2-3 раза, что подтверждает механизм воздействия интрастромальных сегментов. Их эффект согласуется с теориями Барракера и Блаватской, указывающими на то, что корнеальные вставки приводят к центростремительному уплощению и передней и задней поверхностей роговицы. Формирующей силой является прежде всего натяжение роговичных пластин, а вставки приводят к последующему уплощению ее поверхности за счет давления, оказываемого сегментами. По данным оптической когерентной томографии сегменты находились в строме роговицы согласно расчетной глубине в течение всего срока наблюдения (рис.6).

Выводы
имплантация интрастромальных роговичных сегментов с применением фемтосекундного лазера для формирования тоннелей у пациентов с кератоконусом дает выраженный рефракционный эффект за счет изменения радиуса кривизны передней и задней поверхностей роговицы, а создание дополнительного «кольца жесткости», выполняющего ортопедическую функцию, индуцирует комплекс биомеханических изменений и приводит к улучшению вязкоэластических свойств роговицы. Клинико-функциональные результаты остаются стабильными на протяжении всего срока наблюдения.

Страница источника: 311