Автор/создатель: Севостьянов Е.Н., Горскова Е.Н., Экгардт В.Ф.

Год: 2004

Кератоконус - невоспалительное заболевание, которое характеризуется асимметричным прогрессирующим истончением, растяжением, конусовидным выпячиванием и заканчивается помутнением оптической зоны роговицы. Основными видами медицинской помощи больным с кератоконусом остаются средства коррекции зрения и хирургическое лечение - нерадикальные методы и сквозная кератопластика. Среди нерадикальных методов лечения кератоконуса используются до настоящего времени биологическое покрытие поверхности роговицы, эпикератофакия, внутристромальные роговичные кольца, терапевтическая фотокератоэктом. Пособие для врачей-офтальмологов, слушателей академии, врачей-ординаторов, врачей-интернов подготовлено сотрудниками кафедры офтальмологии Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования и лаборатории контактной коррекции Челябинской областной клинической больницы.

Показать полное описание документа Скачать оригинальный документ PDF (230.1 КБ)

Популярные ресурсы рубрик:

РЕЙТИНГ

Оценка пользователей:

Количество голосов: 0

Оцените ресурс:

ОТЗЫВЫ

Популярные ресурсы по теме

Приведенный ниже текст получен путем автоматического извлечения из оригинального PDF-документа и предназначен для предварительного просмотра. Изображения (картинки, формулы, графики) отсутствуют.

Министерство здравоохранения и социального развития РФ Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Севостьянов Е.Н., Горскова Е.Н., Экгардт В.Ф. КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ КЕРАТОКОНУСА Учебное пособие Челябинск 2004 0 Министерство здравоохранения и социального развития РФ Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Севостьянов Е.Н., Горскова Е.Н., Экгардт В.Ф. КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ КЕРАТОКОНУСА Учебное пособие РАССМОТРЕНО УТВЕРЖДЕНО На заседании УМК на заседании Ученого Совета Протокол № _____ _________________________ от “___” _________ 200 г. “____” ____________ 200 г. Председатель УМК ____________ В.А.Романенко Челябинск 2004 1 Кафедра офтальмологии, лаборатория контактной коррекции областной клинической больницы Авторы: Е.Н. Севостьянов – доктор медицинских наук, сотрудник лаборатории контактной коррекции ОКБ, Е.Н. Горскова – доктор медицинских наук, зав. лабораторией контактной коррекции ОКБ, В.Ф. Экгардт – доктор медицинских наук, профессор кафедры офтальмологии УГМАДО. Рецензент: С.А. Коротких – зав. кафедрой глазных Уральской государственной медицинской академии, доктор медицинских наук, профессор. Для врачей-офтальмологов, слушателей академии, врачей-ординаторов, врачей-интернов 2 Основными видами медицинской помощи больным с кератоконусом оста- ются средства коррекции зрения и хирургическое лечение - нерадикальные ме- тоды и сквозная кератопластика. Среди нерадикальных методов лечения кератоконуса используются до на- стоящего времени биологическое покрытие поверхности роговицы, эпикерато- факия, внутристромальные роговичные кольца, терапевтическая фотокератоэк- томия [Каспарова Е.А.,Куренков В.В.,2000; Folge J.A.et al.,1977; Halliday B.L.et al.,1990]. Контактная коррекция в лечении кератоконуса. Лучшим методом для реабилитации пациентов с кератоконусом неоспори- мо является контактная коррекция. Материалы отечественных и зарубежных специалистов свидетельствуют о высокой эффективности раннего назначения больным с кератоконусом газопроницаемых роговичных контактных линз [Абугова Т.Д.,1999; Горскова Е.Н.,1998; Szczotka L.B.et al.,2001], поскольку линзы с высоким коэффициентом кислородной проницаемости (dk/l=75 и вы- ше) не только хорошо повышают остроту зрения, исправляя неправильный ас- тигматизм, но и не изменяют физиологию роговицы и омывающей ее слезы [Горскова Е.Н., 1998; Kok J.H.C. et al.,1991]. Кроме того, газопроницаемые кон- тактные линзы являются хорошим средством коррекции послеоперационного роговичного астигматизма, возникающего в результате сквозной кератопласти- ки по поводу кератоконуса и приводящего к неудовлетворенности пациентов визуальными результатами, когда некорригированная острота зрения в среднем не превышает 0,5 [Uiters E.et al., 2001]. Сегодня учеными доказано отсутствие любой связи между заболеванием кератоконусом и ношением жестких линз; ранняя контактная коррекция газо- проницаемыми контактными линзами замедляет прогрессирование заболевания только из начальной в развитую стадии; без линз патологический процесс про- грессирует почти в 1,5 раза быстрее [Севостьянов Е.Н.,1996; Эфрон Н.,2001]. 3 Консервативное лечение пациентов с кератоконусом проводится офтальмо- логами в поликлиниках довольно редко. До настоящего времени в литературе встречаются единичные и разрознен- ные работы относительно результатов патогенетически ориентированного кон- сервативного лечения больных кератоконусом. Так, Титаренко З.Д.,1984 в те- рапии больных с кератоконусом использовала антиоксидант токоферола ацета- та.. Длительное применение витамина Е в виде инстилляций и фонофореза цик- лами в течение 8 месяцев у больных с различными стадиями заболевания по- зволило добиться стабилизации преломляющей силы роговицы и повышения остроты зрения на 0,01 - 0,1 в течение 3 - 5 лет. Горскова Е.Н. в 1998 году на основе полученных данных при иммунологи- ческих и биохимических исследованиях слезной жидкости у больных с керато- конусом разработала и представила оригинальную методику комбинированного использования двух иммуномодулирующих препаратов: инстилляций в конъ- юнктивальную полость лейкинферона – препарата человеческого интерферона- , ускоряющего процессы пролиферации и per os натрия нуклеината – натрие- вой соли нуклеиновой кислоты, усиливающих митотические процессы и улуч- шающих состояние клеточных мембран, а также активирующих регенерацию тканей. В результате лечения предложенным методом у больных кератокону- сом с прогрессирующим типом клинического течения восстановились до нормы иммунологические показатели слезы, характеризующие усиление местных аэробных процессов, восстановление активности антиоксидантных систем. Со стороны клинических параметров: радиуса кривизны в “крутом” меридиане, просветления роговицы и остроты зрения, также была отмечена положительная динамика. Spoerl E. с соавторами в 1998 году в экспериментальном исследовании по усилению интрастромальных связей в роговице показал, что биохимическое поведение роговицы может быть изменено применением высоко концентриро- 4 ванного глютаральдегида, раствора Карновского, а также рибофлавином с УФ- радиацией. Позднее эта же группа исследователей провела клиническое исследование при лечении 22 больных с кератоконусом комбинированным рибофла- вин/ультрафилет А индуцированным сшиванием коллагена роговицы для уве- личения ее биомеханической прочности [Wollensak G, Spoerl E, Seiler T.,2003]. Через 4 года регресс заболевания обнаружен на 16 глазах, острота зрения не- много улучшилась в 15 глазах, прозрачность роговицы, плотность эндотелиаль- ных клеток и ВГД оставались неизменными. Авторы считают целесообразным широко использовать данный метод лечения после оценки долгосрочных ре- зультатов наблюдения и исключения побочных эффектов цитотоксичности. Медикаментозное лечение кератоконуса. Полученные сведения разных исследователей о патологических изменениях в конъюнктиве, склере, слезе при кератоконусе указывают на целесообразность применения фармакологических средств, которые могли бы в какой-то мере стабилизировать выявленные нарушения: ингибиторы коллагеназы, антиокси- данты, иммуномодуляторы, цитостатики, антагонисты кальция, кортикостерои- ды, дезагрегационные средства [Горскова Е.Н.,1998; Краснов М.М.и др.,1993; Francois J.,1978]. На основании выявленных морфологических и биохимических особенно- стей патогенеза кератоконуса [Севостьянов Е.Н.,2003] были определены на- правления для целенаправленного применения медикаментозных средств в па- тогенетически обоснованном комплексном лечении больных кератоконусом для замедления прогрессирования дистрофического процесса в роговице. Выбор препаратов определялся их способностью корригировать выявлен- ные существенные нарушения метаболизма на локальном уровне и патоморфо- логические изменения в слоях кератоконусной роговицы: Баларпан– сульфатированный комплекс ГАГ, стимулирует их образование и ускоряющий тем самым восстановление стромы роговицы, также оказывает 5 противоотечный и антивоспалительный эффект, предупреждая инволютивные процессы в роговице. Витасик– раствор четырех нуклеозидов и одного нуклеотида: аденозина, тимидина, цитидина, уридина и гуанозин-5-гидрофосфата натрия, который ре- активирует нарушенный метаболизм и стимулирует регенерацию клеток, а так- же путем улучшения утилизации глюкозы и кислорода тканями, повышает ак- тивность энзимов и уменьшает гипоксию в роговице, способствует восстанов- лению эпителия. Тауфон– аминокислота, образующаяся в организме в процессе превращения цистеина и играющая большую роль в липидном обмене, способствует восста- новлению функции клеточных мембран, оптимизации энергетических и обмен- ных процессов, сохранению электролитного состава цитоплазмы. Эмоксипин– антиоксидант с антиагрегантной активностью, улучшает мик- роциркуляцию и эффективный при состояниях, сопровождающихся усилением перекисного окисления липидов. Цинка сульфат– обладает антисептическим и иммуномодулирующим дей- ствием, в микроколичествах стимулирует ферменты - супероксиддисмутазу, карбоангидразу и др. Кроме того, цинк является одним из супрессоров апоптоза клеток. Гордокс– препарат с антипротеазным действием, инактивирующий протеи- назы в тканях организма, такие как трипсин, химотрипсин, плазмин и др., даю- щий превентивный эффект при образовании язв и эрозий роговицы. Витамин С (аскорбиновая кислота)– активирует синтез коллагена и образо- вание межклеточного вещества, ингибирует свободно-радикальные реакции, стимулирует синтез интерферонов, обладающих способностью блокировать апоптогенные сигналы на клетки. Адрузен цинка- сбалансированный комплекс микроэлементов (цинка, селе- на, меди), витамина Е и жирных полиненасыщенных кислот ряда омега-3 в кап- 6 сулах - восстанавливает защитные функции ферментативных систем и снижает патологическое действие ПОЛ на клетки. По данным наших клинических, биохимических и морфологических иссле- дований установлено, что I стадия кератоконуса характеризуется офтальмоло- гическими изменениями, а выявленные максимально высокие цифры свободно- го оксипролина (маркера коллагена) в слезе могут косвенно свидетельствовать о еще имеющей место компенсации патологических изменений, происходящих в роговице на данной стадии заболевания. Начиная со II стадии кератоконуса, статистически значимыми стали биохи- мические показатели слезной жидкости, а также морфометрические характе- ристики собственного вещества роговицы. Патологические изменения метабо- лизма на локальном уровне проявились существенным отклонением в белковом и энергетическом обмене, усилением перекисного окисления липидов и угнете- нием антиоксидантной защиты, а также изменениями содержания уровня мик- роэлементов (цинка, железа, меди). Морфологические нарушения в собственном веществе роговицы характери- зовались ускоренным апоптозом кератоцитов, усилением активности фермен- тов - коллагеназы, кислой фосфатазы и неспецифической эстеразы, уменьшени- ем объемной доли ГАГ и коллагенов I, II, III и IV типов, дисбалансом микро- элементов - снижением объемной доли цинка и увеличением содержания желе- за. Предполагалось, что наиболее эффективной точкой приложения медика- ментозного лечения у больных кератоконусом является начальная стадия забо- левания; использование данного комплекса препаратов нормализует у больных кератоконусом в собственном веществе роговицы процессы протеолиза, затор- мозит ускоренный апоптоз кератоцитов, стимулирует их рост, а также меха- низм синтеза коллагенов и гликозаминогликанов. Позитивные динамика в фиб- риллогенезе будет отражаться в изменениях толщины кератоконусной рогови- цы, контролируемой по данным ультразвуковой пахиметрии. 7 В связи с этим изучена эффективность такого комплексного лечения в вос- становлении нарушенных биохимических показателей слезы и стабилизации толщины роговицы у 42 пациентов на 77 глазах: 38 глаз с I- стадией заболева- ния, 30– со II, 9 глаз с III стадией кератоконуса. Возраст пациентов был от 18 до 43 лет. Оценка эффективности консервативного лечения кератоконуса. Эффективность проведенной медикаментозной терапии у наблюдаемой группы больных оценивалась по биохимическим и клинико-инструментальным (ультразвуковая пахиметрия в центре роговицы) исследованиям до и после окончания лечения - через 6 мес. Через 12 и 18 месяцев исследования толщины роговицы повторялись. Группой сравнения при оценке характера изменений биохимических пока- зателей слезы в результате лечения служили 16 здоровых молодых людей (31 глаз). Контролем изменений толщины роговицы в динамике были данные па- химетрии 25 больных (18 глаз с I стадией, 23 глаза со - II, 7 глаз с III стадией заболевания) из группы лиц, по разным причинам отказавшихся от лечения. Вся группа больных во время лечения пользовалась индивидуально изго- товленными газопроницаемыми твердыми контактными линзами с высокой степенью проницаемости для кислорода Dk10-11 = 75 (t35оС), не нарушающими метаболизма слезной жидкости и компенсирующими аберрации оптической системы глаза [Горскова Е.Н.,1998; Сергиенко Н.М., 1975]. Вследствие того, что под влиянием офтальмотонуса или в результате ноше- ния контактных линз топография и рефракция глаза может изменяться даже в течение суток [Эфрон Н.,2001], от показателей кератометрии и остроты зрения без коррекции, как объективных методов оценки эффективности проведенной терапии, использовавшихся ранее, пришлось отказаться. Исходная острота зрения на фоне контактной коррекции у больных до ле- чения на I стадии кератоконуса составляла 1,0; на II - 0,98 ± 0,01, на III стадии 8 заболевания – 0,65 ± 0,04. После терапии визус в контактных линзах сущест- венно не повысился и оставался на первоначальных величинах. Все пациенты в домашних условиях три раза в день инстиллировали в конъюнктивальную полость последовательно по одной капле 0,25% цинка сульфата, баларпана, 1,0% эмоксипина, 4,0% тауфона, витасика и через 15мин 50000 ЕД гордокса; внутрь после еды принимали витамин С по 0,1гр трижды в день, а препарат адрузен цинка по капсуле 1 раз в день. Один - два раза в неде- лю больные посещали лабораторию для осмотра и коррекции проводимого ле- чения. В результате проведенной консервативной терапии в течение 4 циклов (по 3 недели лечения и 3 перерыва) у больных кератоконусом произошли изменения биохимических характеристик слезы, однако в зависимости от стадии патологи- ческого процесса эти изменения были различными (табл.1 и 2). Биохимические показатели слезы у больных с I и II стадиями кератоконуса после лечения характеризовались нормализацией уровня альбуминов, транс- феррина, катепсина D, ФНО-, содержания ТБК-активных, первичных и вто- ричных продуктов ПОЛ, молочной кислоты, коэффициента соотношения лак- тат/пируват, активности СОД, концентрации общего железа и цинка. Такие изменения лабораторных показателей отражают замедление образо- вания агрессивных форм кислорода и высокотоксичных свободных радикалов, представляющих серьезную опасность для мембран клеток и ДНК, уменьшение гипоксии, снижение повреждающего действия цитокинов и протеолитических ферментов, а усиление аэробных процессов, активизацию ферментов антиокси- дантной защиты и нормализацию баланса микроэлементов в переднем отделе глаза. В группе больных с III стадией кератоконуса после лечения также отмечены изменения показателей белкового обмена, микроэлементов, перекисного окис- ления липидов и антиоксидантной защиты глаза, но все эти изменения при сравнении с нормой не были статистически значимыми. 9