Мороз З.И., Измайлова С.Б., Калинников Ю.Ю., Р. Гурбанов, Легких С.Л., Шормаз И.Н.

Хирургическое лечение кератоконуса на ранних стадиях заболевания методом интрастромальной кератопластики с имплантацией сегментов

Кератоконус — невоспалительное дегенеративное заболевание роговицы, при котором, по мнению доктора Т. Seiler [21], прочность роговичных пластин ослабевает примерно в половину от своих нормальных значений. Это ведет к формированию конусовидной формы роговицы со смещением её вершины. Развитие кератоконуса сопровождается снижением зрения, развитием миопии и миопического астигматизма. Кератоконус, как правило, начинается в возрасте 10-18 лет и составляет среди патологии роговицы 0,01-0,6%, а встречаемость среди населения — в среднем 50-250 на 100000 чел. [6, 7, 10, 11, 17-19]. Кератоконус — двухстороннее заболевание, имеет прогрессирующий характер, но нередко прогрессирование останавливается на долгие годы. Это состояние носит название forme frusta (остановленный в развитии). Кератоконус в forme frusta встречается с частотой 5:1000 [17]. Считается, что чем в более раннем возрасте проявился кератоконус, тем более быстро он развивается и нередко переходит в острую стадию. При осмотре пациентов с кератоконусом моложе 25 лет уже можно наблюдать рубцовые изменения роговицы в 30% случаев при длительности процесса более 10 лет. При наблюдении за пациентами, кератоконус у которых развился в более позднем возрасте (старше 25 лет), рубцовые изменения встречаются реже, примерно в 15% случаев. Возрастной анализ кератопластик (КП) показал, что в возрасте до 40 лет КП производится примерно в 25,0% случаев, а после 40 лет — в 18,0% [2, 10, 12, 13, 16]. Таким образом, существует большая группа пациентов с кератоконусом, которым, с одной стороны, противопоказаны лазерные методы лечения, а с другой стороны — еще нет показаний к КП. Этим пациентам в последние 10-15 лет проводят коррекцию миопии и миопического астигматизма с помощью интрастромальной кератопластики (ИСКП) с имплантацией сегментов [4, 8, 9, 16].
ИСКП с имплантацией сегментов привлекает внимание офтальмологов как метод исправления рефракции за счет изменения кривизны передней и задней поверхности роговицы [15]. Периодически в литературе появляются сообщения об использовании биологических и синтетических колец и полуколец при коррекции миопии и миопического астигматизма при кератоконусе. ИСКП с имплантацией сегмента нельзя выполнять при IV стадии заболевания из-за высокой степени эктазии и истончения роговицы в 5-7 мм зоне. Очень важно диагностировать кератоконус на ранних стадиях заболевания. Гиподиагностика начальной стадии кератоконуса приводит к тому, что пациентам предлагают коррекцию миопии и миопического астигматизма с помощью лазерных методов лечения. Истончение роговицы в центре приводит к быстрому прогрессированию кератоконуса, в этих случаях иногда ошибочно ставится диагноз вторичного кератоконуса [2, 4, 5, 8-10, 18].

Цель
Анализ клинико-функциональных результатов у пациентов с кератоконусом после интрастромальной кератопластики с имплантацией сегментов.

Материал и методы
Для проведения лечебно-профилактических мероприятий, к которым относится ИСКП с имплантацией сегментов, необходимо выявить кератоконус на начальных стадиях заболевания. Для этого применяется современная диагностическая аппаратура, которая с большой степенью достоверности позволяют установить диагноз кератоконуса на I-II стадии заболевания (по M. Amsler) и скорость его прогрессирования. Для этих целей мы использовали следующие методики: визометрию, офтальмометрию, рефрактометрию, кератотопографию, пахиметрию (OCT переднего отрезка).
При обследовании пациентов определяли остроту зрения без коррекции (НКОЗ) и с максимальной коррекцией (КОЗ), клиническую рефракцию глаза. Толщину роговицы по всей ее площади измеряли с помощью оптического когерентного томографа (OCT Visante). С помощью компьютерной кератотопографии определяли кератотопограмму. Для успешного проведения ИСКП с имплантацией сегментов очень важен весь спектр исследований. Только учтя все данные обследования, можно правильно рассчитать условия операции, т.е. сильную ось, в которой производится разрез на глубину 80% от толщины роговицы в зоне 5-7 мм. По дизайну кератотопограммы («галстук-бабочка» или «капля») определяли количество сегментов и их расположение в роговице. Высота сегмента определялась по номограмме А или Б. Мы использовали сегменты из ПММА высотой от 150 до 350 мкм, изготовленные в ООО «НЭП». С 2009 г. мы используем вакуумное кольцо для фиксации глазного яблока и повышения ВГД, что облегчает проведение операции (патент № 2009128772, приоритет от 28.07.2009 г.).
Анализу подвергались 225 глаз (215 пациентов) с первичным кератоконусом. По стадиям заболевания глаза распределялись следующим образом: II стадия — 116 (51,6%) глаз и III стадия — 109 (48,4%) глаз. Анализ кератотопографических карт установил, что имели место следующие кератотопограммы: асимметричная «галстук-бабочка» с перекошенной радиальной осью — 118 (49,8%), нижняя крутая форма — 93 (39,5%), асимметричный «галстук» с нижней крутой зоной — 12 (5,3%), симметричный «галстук-бабочка» — 2 (0,8%). Большую группу составили глаза с различными видами кератограмм «галстук-бабочка» (13,2-56,0%), среди которых самой редкой была симметричная форма. Анализ кератографических карт показал, что верхушка во всех случаях была смещена в нижнюю и нижневисочную зону. При II стадии сильная зона рефракции располагалась до зоны 5 мм. При III стадии крутая зона роговицы располагалась до зоны 7 мм и дальше. В таблице 1 представлены данные функциональных обследований 225 глаз с первичным кератоконусом до операции.

Анализ данных всех видов обследования показал, что имеются значительные отличия от нормы в количественном и качественном отношении при разных стадиях кератоконуса. Приведенные в табл. 1 данные могут быть очень вариабельны. Стадия заболевания определялась по совокупности данных обследования (классификация Amsler).
При биомикроскопии при всех стадиях заболевания мы наблюдали сходную симптоматику со стороны роговицы, но степень ее выраженности и количество глаз было различно. При II стадии заболевания зона разряженности стромы роговицы на вершине — симптом фейерверка, как назвала его Каспарова Е.А. [3], наблюдалась в 73,6%. Симптом Флейшера (14) — субэпителиальные парацентральные отложения светло-бежевого цвета — наблюдали в 48,2% случаев. При III стадии заболевания к этим симптомам (88,9 и 64,3% соответственно) присоединились линии Вогта (1975) в виде вертикальных полос в задних слоях стромы (59,6%). Эндотелиальная микроскопия не выявила особых изменений, кроме снижения плотности эндотелиальных клеток до 2435±2,4 при III стадии заболевания.
На всех 225 глазах была проведена ИСКП с имплантацией 1 или 2 сегментов (рис. 1). Мы использовали сегменты из полиметилметакрилата с длиной дуги 160°, внутренним диаметром 5,0 мм и наружным 6,2 мм. На срезе сегмент имеет форму полусферы. Высота сегментов варьировала от 150 до 350 мкм (патенты РФ № 2261073, № 2266087, приоритет от 29.04.2004 г.). Сегменты изготовлены в ООО «НЭП». Показанием к ИСКП с имплантацией сегментов послужил первичный кератоконус II-III стадии. Противопоказания к операции были следующие: помутнение роговицы и сред глаза, плотность эндотелиальных клеток 70,0D, толщина роговицы в зоне 5-7 мм Операцию производили под местной капельной анестезией с использованием вакуумного кольца. На всех глазах расчет операций осуществлялся точно по технологии Ferrara: при кератотопограмме «галстук-бабочка» расчет производили по номограмме «А» и имплантировали 2 сегмента одинаковой высоты (132-56,6%). При кератотопограмме с нижней крутой зоной «капля» расчет производили по номограмме «В» и имплантировали 2 сегмента разной высоты (35-15,5%). На 58 (25,7%) глазах с кератотопограммой «капля» производили имплантацию 1 сегмента в том случае, если вся зона эктазии располагалась ниже сильного меридиана. На ОСТ Visante переднего отрезка хорошо видны 2 сегмента, расположенные в глубоких слоях. После имплантации сегментов происходит уплощение центральной зоны роговицы, о чем свидетельствует уменьшение глубины передней камеры (рис. 2).

Результаты
На следующий день все больные отмечали улучшение остроты зрения без коррекции и с коррекцией. Исследование по полной программе пациенты проходили в 3, 6, 12 мес. и 5 лет. В трехмесячный срок обследовали 121 (II ст.) и 104 (III ст.) глаза, но в дальнейшие сроки наблюдения в 6 мес. количество глаз уменьшилось до 90 и 78 соответственно, в 12 мес. — 65 и 53 глаз соответственно. Через 5 лет нам удалось обследовать только 28 из 225 глаз. Данные обследования представлены в табл. 2 и 3 по стадиям заболевания.

Анализ данных обследования после операции, представленных в табл. 2, 3, показал, что во всех случаях после интрастромальной кератопластики с имплантацией сегментов острота зрения без коррекции и с коррекцией повысилась при обеих стадиях заболевания. Лучшие результаты у пациентов с кератоконусом II стадии, при которой НКОЗ повысилась с 0,19±0,03 до 0,36±0,02, КОЗ — с 0,45±0,02 до 0,55±0,02. При III стадии заболевания НКОЗ повысилась с 0,09±0,03 до 0,31±0,02, КОЗ — с 0,24±0,02 до 0,48±0,03. Стабилизация остроты зрения наступила к 3-6 мес., но в 64,9% случаев острота зрения увеличивалась до 12 мес. наблюдения. Оптическая сила роговицы при всех стадиях кератоконуса уменьшилась в среднем на 5,4 дптр и достигла 44,25±0,15, 45,9±0,21 соответственно II, III стадиям заболевания (рис. 3).
Астигматизм после операции во всех случаях уменьшился в среднем на 4,23 дптр: при II стадии — до 2,58 дптр и при III стадии — до 3,4 дптр. В 20% случаев наблюдали необычную картину: если у пациентов уменьшился сферический компонент, увеличивался астигматизм и наоборот: если уменьшался астигматизм, увеличивался сферический компонент.
Толщина роговицы в центре в течение первых 3 мес. была увеличена на 10-13 мкм, но к 6 мес. толщина роговицы уменьшилась почти до дооперационного уровня. Толщина роговицы в зоне 5-7 мм увеличилась на 15-17 мкм и в течение всего срока наблюдения оставалась выше исходной на 5-10 мкм.
При наблюдении в сроки 6-12 мес. в 43,3% случаев мы наблюдали снижение остроты зрения на 0,02-0,05 по сравнению со сроками наблюдения в 3 мес. У этих пациентов также на 0,5-1,0 дптр увеличились данные кератометрии, сфероэквивалент и астигматизм. Толщина роговицы в центре и в зоне 5-7 мм была на дооперационном уровне. При наблюдении через 5 лет после операции в 56,2% случаев острота зрения уменьшилась на 0,06-0,09 по сравнению с трехмесячным сроком наблюдения. Несмотря на снижение зрения, увеличение рефракции, сфероэквивалента и астигматизма при длительном сроке наблюдения (5 лет), у всех пациентов в этот срок сохранялись лучшие показатели по всем параметрам, чем до операции.
Основным грозным осложнением ИСКП с имплантацией сегментов было протрузия сегмента на 6 (2,6%) глазах в первые 3 мес. после операции. На всех 6 глазах были имплантированы сегменты высотой 350 мкм, толщина роговицы в зоне 5-7 мм была критической (в среднем 498 мкм), и 1 конец сегмента располагался в зоне разреза. Сегменты были удалены. В 2-х случаях были удалены по 1 из 2-х имплантированных сегментов через 2,5 мес. после операции. Острота зрения без коррекции после интрастромальной кератопластики с имплантацией сегментов на этих глазах была 0,45 и 0,6. После удаления сегмента острота зрения снизилась до 0,1, но через 5 мес. острота зрения повысилась до 0,4 и 0,5 соответственно. Можно предположить, что образовавшийся рубец на месте удаленного сегмента стал частично выполнять его функцию. Эти случаи свидетельствуют о том, что, удалив один из сегментов, не надо торопиться имплантировать его вновь.
На 1 (0,4%) глазу возник кератит неясной этиологии, который закончился глубоким помутнением роговицы и сквозной кератопластикой. В 2 (0,8%) глазах имела место миграция сегмента к линии разреза. Такое спонтанное движение имплантированного сегмента мы объясняли погрешностями при формировании интрастромальных каналов. На следующий день была произведена репозиция, но на следующий день сегмент снова сдвинулся в сторону разреза. Проведена повторная репозиция сегмента и наложен шов (нейлон 10-0), преграждающий путь движению сегмента.
На 201 (89,3%) глазу в течение 3-6 мес. наблюдения появились белые точечные отложения по внешней и внутренней стороне сегмента, не влияющие на функциональные результаты операции и не требующие дополнительных манипуляций.

Заключение
Подводя итог вышеизложенному, нужно отметить высокую эффективность интрастромальной кератопластики с имплантацией сегментов при кератоконусе II-III стадии: повышается острота зрения, коррекция становится переносимой, уменьшается значение кератометрии, сфероэквивалента и астигматизма за счет уплощения в центральной зоне роговицы и центрации вершины кератоконуса, т.е. в результате механической ремодуляции роговицы. Наблюдения через 1-5 лет убедительно показывают, что во всех случаях после операции долгое время сохраняется рефракционный и стабилизационный эффект, несмотря на то, что острота зрения снижалась, а показатели рефрактометрии, кератометрии, сфероэквивалента и астигматизма незначительно повышались. При соблюдении всех рекомендаций во время операции процент осложнений в виде протрузии можно свести до минимума (2,6%). Улучшая остроту зрения, ИСКП с имплантацией сегментов улучшает качество жизни молодых трудоспособных пациентов с кератоконусом II-III стадии.

Страница источника: 22