Габбасов А.Р., Мулдашева И.Э.

Алгоритм диагностики раннего кератоконуса (предварительное сообщение)

Клиника лазерной хирургии ООО «Еврооптик», г. Уфа

По данным разных авторов, частота встречаемости кератоконуса колеблется от 1:2000 до 1:650 [Caporossii A., 2005, Балашевич Л . И., 2002]. Диагностика кератоконуса на 3–4 стадиях не представляет затруднений. Во-первых, на этих стадиях клинические симптомы заболевания выражены в значительной степени, а, во-вторых, пациенты с такими формами кератоконуса составляют контингент клинических учреждений, располагающих кадрами и технологиями для квалифицированной диагностики этого заболевания [Азнабаев Б. М. и др., 2008]. Наш клинический опыт показывает, что трудности в диагностике кератоконуса возникают на ранних стадиях процесса и, в основном связаны с недостаточной оснащенностью офтальмологических кабинетов [Аветисов Э. С., 2001].
В нашей клинике разработан алгоритм обследования пациентов с рефракционными нарушениями, позволяющий диагностировать кератоконус на ранней стадии в зависимости от уровня оснащенности кабинета офтальмолога.
Первый уровень оснащенности кабинета офтальмолога — некомпьютеризированный:
1. Сбор анамнеза. При общении с пациентом можно выявить следующие косвенные признаки кератоконуса:
— постоянная смена очков и недовольство ими (возможно и при сложном миопическом астигматизме, заболеваниях сетчатки и др.)
— появление рефракционных нарушений в 15 лет и позже (иногда возможно при миопии слабой степени, катаракте с миопизацией, травматическом рубце роговицы)
— астенопические жалобы и жалобы на периодический дискомфорт в глазах, чувство сухости, инородного тела и т. п. (возможно при синдроме сухого глаза, дисплейном синдроме, спазме аккомодации и др.)
При наличии медицинской карты с неоднократными ранее проведенными обследованиями офтальмолога можно выявить достоверный рост астигматизма (колебания астигматической рефракции по данным подбора очков или по данным авторефрактометрии, проведенной не в условиях циклоплегии, не учитываются), рост или значительные колебания (более 1 дптр) показателей кривизны роговицы
2. Аппаратное обследование. При отсутствии компьютеризированных офтальмологических аппаратов можно выявить следующие косвенные признаки кератоконуса:
— невозможно подобрать очковую коррекцию, обеспечивающую остроту зрения 1,0 (возможно при амблиопии, заболеваниях преломляющих сред глаза, сетчатки, зрительного нерва и др.)
— относительно высокая острота зрения без очковой коррекции при значительных рефракционных нарушениях (возможно при способностях к аккомодации выше среднестатистических показателей, аномально маленьком размере колбочек и палочек в макуле и др.)
— диафрагмирование значительно улучшает остроту зрения (специфический тест, являющийся достоверным признаком наличия нерегулярного астигматизма, то есть аберраций высокого порядка)
— косые оси астигматизма
— при проведении скиаскопии направление движения тени не однонаправленное и возникают сложности при определении оси астигматизма и другие данные обследования нестабильны (требуется специфический опыт у проводящего обследование офтальмолога)
— сложности и локальные искажения картины глазного дна при офтальмоскопии
— синдром Мансона, то есть выпячивание нижнего века при взгляде вниз
— при биомикроскопии в зависимости от стадии развития кератоконуса могут выявляться асферичность и очаговое сужение оптического среза роговицы в зоне верхушки кератоконуса (при щелевидной боковой подаче луча света микроскопа), вертикальные линии напряжения Фогта на уровне десцеметовой мембраны (исчезают при надавливании на глазное яблоко), кольцо Флейшнера (отложения депозитов железа в эпителии роговицы, которые желто-коричневой полосой как бы частично обрамляют верхушку кератоконуса).
3. Алгоритм поведения офтальмолога. Врач обязан отправить пациента на дополнительное обследование в специализированное офтальмологическое учреждение в случае выявления достоверного роста астигматизма и показателей кератометрии, невозможности подобрать очковую коррекцию, обеспечивающую остроту зрения от 0,8 и выше (при исключении амблиопии и заболеваний преломляющих сред глаза и макулы), выявления скиаскопических и биомикроскопических признаков кератоконуса.
Второй уровень оснащенности кабинета офтальмолога — компьютеризированный. В дополнение к выше приведенным признакам кератоконуса проводятся следующие действия.
1. Аппаратное обследование. При проведении обследования на компьютеризированной аппаратуре можно выявить следующие косвенные признаки кератоконуса:
— при авторефрактокератометрии существенная разница сферических и астигматических показателей между правым и левым глазом, наличие преломляющей силы роговицы выше 46 дптр, уменьшение кривизны роговицы менее 7,3 и косые оси астигматизма
— при ультразвуковой биометрии примерно одинаковые размеры передне-заднего отрезка глазного яблока обоих глаз при существенной разнице рефракционных данных
— при проведении пахиметрии наличие парацентрального измерения толщины роговицы, меньшего или равного по размеру измерению, проведенному в оптическом центре роговицы.
2. Алгоритм поведения офтальмолога. При выявлении хотя бы одного из трех перечисленных косвенных признаков кератоконуса врач обязан отложить любой вид оперативного лечения (если он планировался) и направить пациента на дополнительное обследование — кератотопографию.
Третий уровень оснащенности кабинета офтальмолога — наличие кератотопографа.
Единственный прямой (абсолютный) признак кератоконуса — данные кератотопографии. Кератотопография позволяет создать рефракционную карту роговицы на базе нескольких тысяч точечных измерений преломляющей силы её различных участков. На такой карте участки роговицы с более слабой преломляющей силой обозначены синим или зеленым цветом, а с более сильной рефракцией — желтым и красным. Существуют различные автоматические программы для обработки данных кератотопографии, позволяющие с очень высокой вероятностью выводить индексы, диагностирующие раннюю стадию кератоконуса. Однако при некоторых субклинических стадиях кератоконуса (по сути, подозрении на кератоконус), особенно перед проведением корнеорефракционных операций или операций с роговичным доступом, не стоит доверять постановку диагноза программному обеспечению, иногда способному к гиподиагностике.
Диагностировать «подозрение на кератоконус» можно по рефракционной карте. При наличии астигматизма в центре карты есть участок повышенной преломляющей силы в виде «бабочки» или «восьмерки». Подозревать субклиническую стадию кератоконуса стоит, когда одно из «крыльев бабочки» по площади и рефракции существенно больше другого. Такой пациент для постановки окончательного диагноза нуждается в динамическом наблюдении. Подобная «гипердиагностика» позволит исключить развитие после впоследствии проведенной корнеорефракционной операции ятрогенного кератоконуса.
Однако данные кератотопографии должны являться подтверждением или опровержением результатов ранее проведенных офтальмологических обследований, перечисленных выше. На сегодняшний день невозможно представить проведение кератотопографии всем пациентам, пришедшим на прием к офтальмологу, то есть в режиме скринингдиагностики. Именно поэтому так важно при проведении офтальмологического обследования обращать внимание на возможные косвенные признаки кератоконуса.

Выводы. Ранняя диагностика кератоконуса дает возможность достаточно эффективно проводить такие виды лечения, как ношение жестких контактных линз и кросслинкинг, что в свою очередь позволяет поддерживать у пациента высокую остроту зрения, предотвратить дальнейшее прогрессирование кератоконуса и отсрочить послойную или сквозную кератопластику. Эффективность предложенного алгоритма диагностики раннего кератоконуса и результаты его практического применения требуют дальнейшего изучения.